疫情入校申请书模板15篇

疫情入校申请书模板15篇疫情入校申请书模板　　申请书　　我是系班即将实习的学生，联系电话：，家庭地址：，现申请返回学校取行李。　　本人在此郑重承诺，返校前14天内未去过中、高风险下面是小编为大家整理的疫情入校申请书模板15篇,供大家参考。

篇一：疫情入校申请书模板

　　申请书

　　我是系班即将实习的学生，联系电话：，家庭地址：，现申请返回学校取行李。

　　本人在此郑重承诺，返校前14天内未去过中、高风险地区，无疫区密接史，今日校园连续14天打卡，体温无异常，已签承诺书。截止当前，本人身体健康情况正常，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在学校传播的，一经查实，由本人承担相应的法律和经济责任。

　　现特向系部提出申请，请批准。

　　备注：一式两份，宿管中心一份，系部一份。

　　申请人：

　　辅导员：

　　系部领导：

　　日期：

　　

篇二：疫情入校申请书模板

　　疫情期间回校申请书8

　　尊敬的某某领导:

　　随着各地新冠肺炎疫情形势日渐好转和疫情风险等级的下调，各级各类学校复学在即。我园在各级疫情防控组的指导下，采取扎实有效措施，全力推进学校疫情防控工作，现我校已经做好了如下开学准备工作:

　　我园按照“外防境外输入，内防疫情反弹”的要求，认真做好校园疫情防控工作，并对照省教育厅开学准备“九到位”和《南阳市学校新冠肺炎疫情防控相关工作指南及流程图》《南阳市学校疫情防控工作检查明细表》等文件要求，遵循“一地一案、一校一策、一事一流程”的原则，完善“三案九制”工作方案，细化开学前、开学时、开学后校园出入管理、教室、厨房、集体活动、校园公共场所清洁消毒等方面应对疫情防控的规范化管控措施，科学设置隔离室和独立观察区，做好必要的防疫物资储备，同时结合实际，按照科学规范的演练流程，针对学生返校入学、晨午检、清洁消毒、应急处置、餐饮管理、放学离校等重要节点，组织有关人员开展实地模拟演练，为迎接学生返校开学做好充分准备。做到师生返校、校园管理、教学、学习、生活秩序等与疫情防控紧密衔接，确保安全平稳有序开学和复课后教育教学秩序稳定。

　　我园基本防控条件已经具备，师生和校园公共卫生安全能得到切实保障，特申请某月某日开学。

　　特此申请！

　　某某幼儿园

　　校长签名：

　　单位（盖章）尊敬的领导:兹有学校某某班级某某学生某某某，本应按学校规定时间三月中旬返校，因实习工作原因不能按时返校。特此申请延迟返校。申请学生:申请日期:回校申请书范文2为了更好地学习，本人坚决向学校提出来校上晚自习的申请，望学校予以批准!如果学校批准了本人的申请，本人保证做到以下几点:1、认真参加周一至周五以及周日的晚自习，不迟到、不早退。2、严格遵守晚自习的纪律，不随意走动、不说话、不开小差、自觉完成学习任务。3、家长保证每天晚上九点准时到校接本人回家。4、晚自习来往学校途中的安全问题，由家长负责，与学校无关。申请学生签名:申请日期:

　　

　　

篇三：疫情入校申请书模板

　　入园申请书疫情

　　尊敬的市教工幼儿园领导：您们好！我们的孩子XXX，性别：X，生于XXXX年XX月XX日，家住XXXXXXX（父亲：XXX，工作单位：XXXXXX；母亲：XXX，工作单位：XXXXXX）。现孩子年龄X岁，由于现今幼儿园离家太远以及疫情等原因，我们全家恳请让孩子于2016年9月份以插班的形式入园，现将理由阐述如下：一、贵园的教育特色现代教育重在培养孩子多方面的兴趣，发现孩子的内在潜能，鼓励孩子大胆尝试，贵园采用教师赛教等活动，不断丰富教学方法提高教学水平，充分展现了市教工幼儿园教师的教学技艺和创新的教育理念，相信我的孩子通过您们良好的教育一定会在德、智、体、美各方面得以全面的开发和提高，让孩子们养成独立自主的能力，增强他们与其他小朋友相处过程中团结友爱、互相帮助的观念，更早的融入社会大家庭中，将来做个对社会有用的人。二、孩子对贵园的喜爱我们身边有在贵园上学的小朋友，孩子与这些哥哥姐姐一起玩耍时，经常能见识到他们在幼儿园学到的不少知识，就主动要求“我也要上这个幼儿园”。我们家长也认为贵园的老师素质高、有耐心、对孩子和蔼可亲。此外，贵园离我们家很近，以后接送孩子比较方便，而且我们全家都十分喜欢贵园的教学环境。三、我们的努力与承诺为了让孩子顺利适应幼儿园的生活，我们早就开始注意培养孩子良好的生活习惯、卫生习惯，调整孩子的作息时间，并还将继续努力强化。我们愿意积极配合贵园的教育工作，

　　结合贵园的教育理念辅以必要的家庭教育，同时郑重承诺我们遵守贵园的各项规章制度。

　　综上所述，我们衷心希望孩子能在贵园度过她快乐的童年，还望贵园予以考虑为盼。

　　XXXX年XX月XX日

　　

　　

篇四：疫情入校申请书模板

　　疫情期间回校申请书

　　为了更好地学习，本人坚决向学校提出来校上晚自习的申请，望学校予以批准!如果学校批准我的申请，我承诺做以下事情：1、认真参加周一至周五以及周日的晚自习，不迟到、不早退。2.严格遵守夜间自学纪律，不随意走动、不说话、不走动，自觉完成学习任务。3、家长保证每天晚上九点准时到校接本人回家。4.家长应对夜间自学期间往返学校途中的安全问题负责，这与学校无关。申请学生签名：申请日期：尊敬的领导：你好非常感谢领导给予在核算部门工作的机会以及在这一年里对我的帮助和关怀!我觉得我的能力不是很强，因此我想继续回学校进修，所以今天我在这里提出辞职申请。在这一年里，公司给了我很多实践的机会，使我在工作中积累了很多技术、市场、会计等方面的经验，并学会了在工作之外做人的道理。我珍视并感谢公司，它将为我未来的工作和生活带来帮助和便利。此外，在与网络部同事日夜相处的这一年里，我也与网络部以及我过去和现在的同事建立了从浅到深的友谊。我真诚地希望这种友谊和感情能够永远延续下去。现在的发展和建设在进一步的规范和完善中，真心祝愿贵公司在今后的发展旅途中步步为赢、蒸蒸日上!再次感谢！申请学生：申请日期：尊敬的领导：兹证明XX某某XX学校的XX学生应根据学校规定的时间在3月中旬返校，但因故不能按时返校。特此申请延迟返校。

　　申请人：申请日期：

　　

　　

篇五：疫情入校申请书模板

　　XXXXXX学生返校申请表

　　姓名

　　学院

　　专业年级班级

　　目前所在地

　　返校后入住寝室

　　是否复学不返校

　　复学不返校所去基地名称

　　本人防疫期间上报的河南农业大学健康上报数据均真实准确,

　　无瞒报、谎报现象；在居住地严格按照当地防疫部门要求，科学防

　　疫，保证自身安全，现身体无不适症状。并已于返校前观察超过14

　　天，无异常。

　　因

　　返

　　校

　　理

　　科研需求

　　(原因）申请返校。

　　由

　　返校后本人将继续增强个人疫情防控意识，严格做好个人防护,

　　坚决执行学校关于疫情防控的各项制度要求。

　　班主任或辅导员

　　或导师意见

　　申请人（签字）：日期：2020年月号

　　签字：日期：

　　学院意见备注

　　学院领导签字：

　　日期：

　　(盖章)

　　

　　

篇六：疫情入校申请书模板

　　疫情期间回校申请书

　　上海大学教育中心返校学生申请书学生：王菲（男、女），文学系，身份证号：，事由：办理毕业的事项

　　因个人原由不可以到校学习，经家长赞同，现申请2020年春天学期不返校。自己保证：在校外时

　　期，本着对自己负责、对家人负责的态度，在家放心上网课，仔细学习、复习高考有关知识，自觉恪守

　　和落实疫情防控举措，不隐瞒、不漏报、不迟报、不谎报；增强个人防备，自觉佩带口罩、勤洗手、勤

　　消毒，养成优秀的生活习惯；规范个人行为，不组织参加聚会、不参加人员齐集，尽可能少出门少走动；

　　踊跃参加正面宣传，不造谣、不传谣、不信谣、不惊慌，每日进行自我健康检测，若有有关不适症状，

　　第一时间上报班主任并科学就医，同时自觉接受隔绝；疫情防控人人有责，疫情防控从我做起。在家上

　　网课时期，自己在校外全部责任自负，与学校没关，与老师没关。

　　特此申请，望赞同。

　　申请人：

　　家长署名：

　　年月日

　　1

　　

　　

篇七：疫情入校申请书模板

　　入校申请书及健康承诺书

　　学生姓名

　　性别

　　民族

　　出生年月

　　监护人姓名

　　学生班级

　　学校

　　身份证号码

　　联系电话

　　一直在德阳学生及监护人目前健康状况

　　。截至今天的前14天内，幼

　　市范围内儿或监护人(有/没有)从疫区及境外回来的，或者与疫区及境外回来的人____

　　（有/没有）过接触。

　　从德阳市外返回德阳市

　　学生及监护人于2022年月日自

　　(某地市)通过

　　交通方式返回德阳，学生及监护人在外地期间(有/没有)与确诊者、疑似者有密

　　切接触史，无发热等身体不适症状。并已于2022年

　　月

　　日至

　　月

　　日居家隔离观察，观察超过14天。

　　学生及监护人目前健康状况

　　。截至今天的前14天内，学生

　　或监护人

　　(有/没有)从疫区及境外回来的，或者与疫区及境外回

　　来的人(有/没有)过接触。

　　在此，学生监护人郑重承诺：1．以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况；2．严格遵守德阳市委市政府及学校关于新冠肺炎疫情防控工作的要求；3．复学后严格遵守校纪校规、遵守学生校接送制度，不接受外来探访；4．复学后积极配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向学校教师报告；5．服从学校、班级安排，配合做好家庭消毒、卫生清扫、通风和各项疫情防控工作，保证居住环境卫生状况良好;

　　以上承诺真实有效，符合入校要求，现自愿提出入校复学申请，若有不实，本人愿意承担相应法律责任。

　　(请将上一段文字全文抄写在下框中)

　　学生监护人签名：2022年月日

　　

　　

篇八：疫情入校申请书模板

　　返校申请书(总2页)

　　-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-

　　新型冠状病毒肺炎疫情防控期间学生返校申请书

　　学校：

　　学生

　　，性别

　　，

　　年月日出生，现就读于

　　你校

　　级班。已在开学返校前14天里自觉居家隔离，并每天坚持测

　　量体温，认真检查身体异常情况，截止目前，体温正常、身体健康状况无异

　　常。所填《健康卡》上信息内容真实有效。返校后严格执行学校采取的各项疫

　　情防控措施，在疫情未解除前，拒绝参加任何午托机构。放学、节假日期间，

　　一定加强对孩子的监管，建议不到人员密集场所活动逗留。若是走读生，则明

　　确活动区域，一定确保途中健康安全，做到居家住址和学校“两点一线”，不

　　在途中逗留。

　　由监护人手写（以上内容我已经认真阅读，无意见，现特申请返校就

　　读，望予以批准，特此申请！）

　　申请人（监护人）签名：监护人身份证号：系电话：

　　日

　　（监护人留存）

　　与学生的家庭关系：监护人联

　　年月

　　新型冠状病毒肺炎疫情防控期间学生返校申请书

　　学校：

　　学生

　　，性别

　　，

　　年月日出生，现就读于你

　　校

　　级班。已在开学返校前14天里自觉居家隔离，并每天坚持测量

　　体温，认真检查身体异常情况，截止目前，体温正常、身体健康状况无异常。

　　所填《健康卡》上信息内容真实有效。返校后严格执行学校采取的各项疫情防

　　控措施，在疫情未解除前，拒绝参加任何午托机构。放学、节假日期间，一定

　　加强对孩子的监管，建议不到人员密集场所活动逗留。若是走读生，则明确活

　　动区域，一定确保途中健康安全，做到居家住址和学校“两点一线”，不在途

　　中逗留。

　　由监护人手写（以上内容我已经认真阅读，无意见，现特申请返校就

　　读，望予以批准，特此申请！）

　　监护人（监护人）签名：监护人身份证号：话：

　　与学生的家庭关系：监护人联系电

　　2

　　年月日

　　（学校留存）

　　3

　　

　　

篇九：疫情入校申请书模板

　　大学疫情防控期间校外人员进校申请表

　　（各单位申请用）

　　进校人姓名

　　进校人联系电话

　　进校人单位

　　到校内地点

　　申请进校时间

　　年月曰时从何地来校省

　　进校事由及车辆信息该进校人员无发热咳嗽症状，近14天内无疫情高中风

　　险地区往返记录,有海南省绿色健康码。

　　联系电话

　　进校时间月曰时

　　同一事由同一时间进入校园人员姓名

　　联系电话联系电话联系电话

　　进校时间进校时间进校时间

　　月曰时月日时月曰时

　　联系电话

　　进校时间月日时

　　申请单位负责人签名（盖章）：年月日保卫处意见处领导签名（盖章）：年月日

　　注：1.本表为疫情防控工作档案材料，申请单位须严格核查如实填写申请进校人员信息,无申请单位相关负责人签名申请无效，提供虚假信息后果自负。

　　2.同一事由同一时间进校同行人员5人以内的在表中填写，会议、招聘等活动进校人数超过5人以上的，须列表另附进校人员姓名、联系电话、进校时间。

　　

　　

篇十：疫情入校申请书模板

　　附件：

　　疫情防控期间校外人员因公入校申请表

　　入校人员

　　校内

　　联系人

　　车牌号

　　手机号

　　手机号

　　进出校时间

　　进校：月日时分离校：时分

　　事由

　　部门主要

　　领导审核

　　签字

　　年月日

　　保卫处领导审核

　　年月日

　　备注：请务必提前一个工作日将申请表交至保卫处107办公室。

　　

篇十一：疫情入校申请书模板

　本人籍贯所在地为xx现如今xx省对于新冠肺炎疫情防控应急响应级别的防控等级已下调至x级出行风险较小

　　返校申请

　　尊敬的领导、老师：您们好！我叫XXX，是XXX学院XXX级XXX生，于X年X月来到XX大学攻读XX学位。时光荏苒，已在学校学习满X年。由于疫情影响，本应于今年2月返校进行实验，现已延迟三个月。但是由于有紧急原因，现在不得不申请提前返校，说明情况如下：1.年前冻存于液氮中的样品及细胞需要紧急处理，时间过长会影响样品测序和实验质量。2.文章有一批实验数据需要补充，该实验前期已花费了课题组大量实验经费，若未能完成，损失很大。3.导师承接项目众多，仍有大量实验需要开展。在此之前，我会以不影响自治区及学校疫情防控的前提下做好如下准备：1.返校后住宿隔离问题：返校后会入住实验室，不会外出，饭食问题由课题组实验助理帮忙代送。2.返校后检测问题：返校后会每天坚持测量体温，并会实时汇报给导师和辅导员，必要时可自行去医院进行核酸检测。最后，本人情况说明如下：1.本人籍贯所在地为XX，现如今XX省对于新冠肺炎疫情防控应急响应级别的防控等级已下调至X级，出行风险较小。2.本人坚持在XXX内进行健康打卡，已连续X个月未出现问题。因此，现阶段需要返校撰写论文以及为今后的继续深造做准备，故特此申请提前返回学校并为此负全部责任。祝学校领导及老师身体健康、工作顺利！

　　申请人：XXX申请日期：X年X月X日

　　

　　

篇十二：疫情入校申请书模板

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　　疫情期间返校申请书范文三篇

　　申请人〔监护人〕签名：素材与同学的家庭关系：

　　【篇一】疫情期间返校申请书学校：同学，性别，年月日诞生，现就读于你校级班。已在开学返校前

　　14天里自觉居家隔离，并每天坚持测量体温，仔细检查身体异样状况，截止目前，体温正常、身体健康状况无异样。所填《健康卡》上信息内容真实有效。返校后严格执行学校采用的各项疫情防控措施，在疫情未解除前，拒绝参与任何午托机构。放学、节假日期间，肯定加强对孩子的监管，建议不到人员密集场所活动逗留。假设是走读生，那么明确活动区域，肯定确保途中健康安全，做到居家住址和学校"两点一线'，不在途中逗留。

　　由监护人手写〔以上内容我已经仔细阅读，无看法，现特申请返校就读，望予以批准，特此申请！〕

　　监护人身份证号：监护人联系电话：2022年月日【篇二】疫情期间返校申请书敬爱的领导：为了更好地学习，本人坚决向学校提出来校上晚自习的申请，望学校予以批准！假如学校批准了本人的`申请，本人保证做到以下几点：1、仔细参与周一至周五以及周日的晚自习，不迟到、不早退。2、严格遵守晚自习的纪律，不任意走动、不说话、不开小差、自觉完成学习任务。3、家长保证每天晚上九点准时到校接本人回家。

　　

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　　4、晚自习来往学校途中的安全问题，由家长负责，与学校无关。申请同学签名：素材【篇三】疫情期间返校申请书敬爱的校领导：您好！我是本校初三级的同学，因初三的学习紧迫，功课繁重，而现在离中考的时间又近。我意识到，现在需要要抓紧时间学习，巩固所学过的知识。可光靠白天的那些学习时间是远远不够的，而晚上在家学习时又少了督促，不够自觉，多半是看电视或上网来消遣时间，而又不能掌握。眼看着中考就要来了，而我却要看着时间一点点的从指间消逝。为此，我和父母很是焦急。商量过后，决断向学校申请晚上回校自修。在自修期间，我保证遵守学校纪律，安全责任由家长负责。盼望学校能批准。

　　申请人：***素材

　　

　　

　　

篇十三：疫情入校申请书模板

　**幼儿园入园申请书

　　尊敬的领导：

　　自从疫情防控工作启动以来，在教体局和中心校指导下，我园

　　领导高度重视，迅速反应，采取扎实有效措施，全力推进幼儿园

　　疫情防控工作。现我园已经做好了如下开学准备工作：

　　1、科学制定“三案十制度”。

　　2、按照上级文件要求，配齐配足防控物资，设置隔离观察

　　室、医疗保障室洗手设施完备。

　　3、做好重点管控人员筛查，专人每天对全校师生健康打卡、

　　进行查验、收集、归档。

　　4、对幼儿园各个角落进行消毒，设置口罩等医疗废弃物专

　　用垃圾箱。

　　5、制定了开学工作方案和疫情应急处置预案。

　　6、制定一日生活环节突发事件处置流程、就餐流程、个人

　　卫生（洗手、戴口罩）流程、消毒流程、疫情应急处置流程，并

　　熟练掌握演练各个环节。

　　7、对每个教职工进行疫情防控知识、制度的宣传和培训。

　　8、社会和家长广泛支持和认同开学时间安排。

　　根据省复学工作文件精神要求，我园进行自查后，各项条件已达

　　到入园复学标准。现申请

　　月日幼儿返园复学。

　　特此申请！

　　园长签字：________幼儿园

　　年月日

　　

　　

篇十四：疫情入校申请书模板

　师范学院疫情防控期间外来人员进校申请单

　　2021年（）月（）日进入（）院

　　序姓名进校事由工作单位

　　电话

　　入校体温

　　号

　　时间

　　1

　　2

　　3

　　4

　　5

　　同意

　　受访单位意签字：

　　见

　　盖章

　　2021年月日

　　受访单位签字：

　　引领人员

　　2021年月日

　　1.疫情防控期间学校严控校外人员入校。确需入校办事的校外人

　　员须提前向受访单位申请，经受访单位同意并填写本申请单。

　　2.受访单位人员持填好的申请单到门卫将来访人员接到本单位

　　并将申请单留在门卫存档。来访人员进入南院、北院要分别填写申请

　　单。

　　3.获准入校的校外人员在门卫凭有效证件，扫“场所码”、测量

　　体温后由受访单位人员带入学校；来访人员须全程佩戴防护用品，和

　　校内人员保持距离；受访单位要严格落实各级文件精神，确保来访人

　　员的健康和信息的全面准确并做好相应材料的存档。

　　

　　

篇十五：疫情入校申请书模板

　来访人来访单位名称

　　来访人联系电话

　　时间来访地点来访内容

　　随行人员基本信息（可附件）

　　姓名

　　进出申报表

　　受访人受访部门名称受访人联系电话

　　身份证号码

　　车型、车牌号码

　　手机号码

　　受访部门

　　部门领导意见：

　　签名：（部门盖章）年月日保卫科意见：

　　党政办

　　年月日

　　备

　　注

　　:

　　1.此表由受访人提出申请，受访部门领导同意盖章后送保卫科审核。

　　2.根据“谁主管，谁负责”的原则，受访部门认真审核来访人身体健康状况。

　　3.来访人依据申请表、身份证、粤康码到学校第一门岗登记核验。

　　4.如需帮助请拨打校园24小时报警电话：000000。1.姓名：o2.身份：教职工（）学生（）外来人员（/）。3.性别：男（/）女（）；4.民族：汉。5.出生日期：年月日。6.现家庭住址：7.联系电话：二、居家医学观察情况

　　1.返校前14天内是（）否（/）发热，是（）否（/）接触

　　呼吸道症状患者。2.返校前14天内是（）否（/）有新型冠状病毒感染的肺炎

　　病例接触史。3.是（）否（/）曾前往疫情防控重点地区。4.是（）否（/）接触过疫情防控重点地区高危人群。三、当前自身身体健康状况1.是（）否（/）有发烧发热（最高体温36,5°C）o2.是（）否（/）有其他症状（乏力、干咳及胸闷）。四、当前家庭成员身体健康状况1.是（）否（/）有发生发热（最高体温36.5°C）o2.是（）否（/）有其他症状（乏力、干咳及胸闷）。

　　签名：填报时间：年月曰

　　1.姓名：2.身份：教职工（）学生（）外来人员（/）。3.性别：男（/）女（）；4.民族：汉。5.出生日期：年月日。6.现家庭住址：7.联系电话：二、居家医学观察情况1.返校前14天内是（）否（/）发热，是（）否（/）接触呼吸道症状患者。2.返校前14天内是（）否（/）有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史。3.是（）否（/）曾前往疫情防控重点地区。4.是（）否（/）接触过疫情防控重点地区高危人群。三、当前自身身体健康状况1.是（）否（/）有发烧发热（最高体温36.3°C）o2.是（）否（/）有其他症状（乏力、干咳及胸闷）。四、当前家庭成员身体健康状况1.是（）否（/）有发生发热（最高体温36.5°C）o2.是（）否（/）有其他症状（乏力、干咳及胸闷）。

　　签名：填报时间：

　　1.姓名：O2.身份：教职工（）学生（）外来人员（/）。3.性别：男（/）女（）；4.民族：汉。5.出生日期：年月日。6.现家庭住址：7.联系电话：二、居家医学观察情况1.返校前14天内是（）否（/）发热，是（）否（/）接触呼吸道症状患者。2.返校前14天内是（）否（/）有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史。3.是（）否（/）曾前往疫情防控重点地区。4.是（）否（/）接触过疫情防控重点地区高危人群。三、当前自身身体健康状况1.是（）否（/）有发烧发热（最高体温36.2°C）o2.是（）否（/）有其他症状（乏力、干咳及胸闷）。四、当前家庭成员身体健康状况1.是（）否（/）有发生发热（最高体温36.2°C）o2.是（）否（/）有其他症状（乏力、干咳及胸闷）。

　　签名：填报时间：

　　1.姓名：O2.身份：教职工（）学生（）外来人员（/）。3.性别：男（/）女（）；4.民族：汉。5.出生日期：年月日。6.现家庭住址：7.联系电话：二、居家医学观察情况1.返校前14天内是（）否（/）发热，是（）否（/）接触呼吸道症状患者。2.返校前14天内是（）否（/）有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史。3.是（）否（/）曾前往疫情防控重点地区。4.是（）否（/）接触过疫情防控重点地区高危人群。三、当前自身身体健康状况1.是（）否（/）有发烧发热（最高体温36.3°C）o2.是（）否（/）有其他症状（乏力、干咳及胸闷）。四、当前家庭成员身体健康状况1.是（）否（/）有发生发热（最高体温36.3°C）o2.是（）否（/）有其他症状（乏力、干咳及胸闷）。

　　签名：填报时间：

　　1.姓名：O2.身份：教职工（）学生（）外来人员（/）。3.性别：男（/）女（）；4.民族：汉。5.出生日期：年月日。6.现家庭住址：7.联系电话：二、居家医学观察情况1.返校前14天内是（）否（/）发热，是（）否（/）接触呼吸道症状患者。2.返校前14天内是（）否（/）有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史。3.是（）否（/）曾前往疫情防控重点地区。4.是（）否（/）接触过疫情防控重点地区高危人群。三、当前自身身体健康状况1.是（）否（/）有发烧发热（最高体温36.7°C）o2.是（）否（/）有其他症状（乏力、干咳及胸闷）。四、当前家庭成员身体健康状况1.是（）否（/）有发生发热（最高体温36.7°C）o2.是（）否（/）有其他症状（乏力、干咳及胸闷）。

　　签名：填报时间：